Болезнь Кавасаки

Болезнь Кавасаки, также известная как синдром нарушения слизистых, кожи и лимфоузлов - это осложненный системный васкулит с патологиями артерий мелкого или среднего калибра, которым в основном болеют дети в возрасте менее 5 лет. Это важнейшая причина приобретенной патологии коронарных артерий в детстве.

Болезнь Кавасаки (БК) впервые описали в 1967 г., этиологические факторы неизвестны. Теоретически патанатомические изменения вызваны чрезмерным иммунным ответом на патоген у больных с соответствующей генетической предрасположенностью. Патологический синтез а-фактора некроза опухолей (TNF-а), IL-6 и других воспалительных цитокинов, очевидно, способствует взаимодействию между лейкоцитами и эндотелиальными клетками, что приводит к повреждению эндотелия.

Ежегодная частота госпитализаций пациентов с болезнью Кавасаки в США (девятнадцать случаев на сто тысяч детей менее пяти лет) за последние двадцать лет существенно не изменилась. Афроамериканцы и азиаты имеют в 2,5 и 1,5 раза выше риск заболеть болезнью Кавасаки, чем белокожие, что указывает на возможную генетическую предрасположенность. Примерно 75-80% всех случаев в США возникают у детей менее 5 лет, средний возраст постановки диагноза - 1,5 года, а соотношение мальчиков к девочкам составляет 1,5: 1. Пик заболеваемости происходит в период между январем и мартом, что указывает на возможное влияние факторов внешней среды.

Симптомы.

Симптомы классической БК:

  • лихорадка в течение как минимум пяти дней;
  • повреждения области рта и губ: потрескавшиеся и гиперемированные губы, «клубничный» язык;
  • полиморфная сыпь: макулопапуллярная, типа многоформной эритемы или скарлатиноподобная, включая конечности, туловище и перианальную область;
  • двусторонний негнойный конъюнктивит;
  • изменения на конечностях (эритема стоп и ладоней, их шелушение около трех раз в неделю);
  • шейная лимфаденопатия, обычно односторонняя;

Иные симптомы болезни Кавасаки:

  • анемия;
  • плеоцитоз спинномозговой жидкости;
  • подъем уровня С-реактивного белка и СОЭ;
  • повышение уровня печеночных ферментов;
  • гипоальбуминемия;
  • гипонатриемия
  • уровень тромбоцитов;
  • стерильная пиурия;
  • лейкоцитоз;
  • со стороны сосудистой системы: патология коронарных артерий, падение функции ЛЖ, регургитация митрального клапана, выпот в перикарде;
  • со стороны ЖКТ: боль в животе, диарея, тошнота, рвота;
  • со стороны опорно-двигательного аппарата: артрит, артральгия;
  • завышенная чувствительность к некоторым медпрепаратам;
  • синдром Лайелла (эпидермальный токсический некролиз);
  • Стивенса-Джонсона синдром;
  • идиопатический ювенильный артрит;
  • скарлатина;
  • токсического шока синдром;
  • вирусная инфекция.

Диагноз.

БК - это клинический диагноз. Не существует специфических диагностических тестов, хотя для проведения обследования при соответствующем клиническом подозрении и дифференциальной диагностики с другой патологией могут помочь результаты лабораторных обследования и ЭхоКГ (например, повышенная СОЭ и уровень СРБ, гипонатриемия, гипоальбуминемия, аневризмы коронарных артерий). Патология коронарных артерий, так же как и аневризма, может развиться в течение первой недели болезни, именно поэтому важны скорейшая постановка диагноза и старт лечения.

Классическую БК диагностируют тогда, когда больной имеет лихорадку в течение пяти или больше дней и как минимум четыре из пяти основных клинических симптомов: двусторонний конъюнктивит, изменения на губах и в полости рта, лимфаденопатия шеи, изменения на конечностях и полиморфная сыпь. У больных, которые не соответствуют представленным выше критериям, диагностируют БК, если у них обнаружено меньше клинических симптомов, однако с помощью ЭхоКГ выявлена ​​патология коронарных сосудов.

Эти клинические симптомы появляются последовательно, что помогает отдифференцировать БК от других заболеваний. Во время острой фазы болезни конъюнктивит возникает вскоре после горячки и обычно бывает двусторонним, безболезненным, без гнойных выделений и поражения лимба роговицы. Изменения в оральной полости включают эритему губ, появление трещин и "клубничного" языка. Шейная лимфаденопатия односторонняя и включает как минимум один лимфоузел диаметром более 1,5 см. Полиморфная сыпь обычно возникает в течение 5 дней после начала лихорадки и может выглядеть как генерализованная макулопапуллярная экзантема, мультиформная эритема или скарлатиноподобная сыпь. Изменения на конечностях выглядят как индурация и эритема ладоней и стоп; в подострой фазе - через 2-3 недели после начала лихорадки - возможно отшелушивание кожи на пальцах рук и ног. Хотя они и не имеют диагностического значения, у больных с БК обнаруживаю немало других симптомов, включая поражения ЖКТ (диарея, рвота и боль в животе), дыхательной (кашель и насморк) и опорно-двигательной системы (боль и отек суставов).

Неполные (атипичные) критерии. В некоторых случаях больные не соответствуют классическим критериям болезни Кавасаки и тогда считают, что они имеют неполное (атипичное) течение. По данным последнего австралийского исследования, это случается в 9,6% случаев. Атипичное течение болезни чаще встречается у новорожденных и детей старшего возраста, его подозревают на основании наличия лихорадки в течение как минимум пяти дней и только двух или трех основных клинических критериев. Поэтому БК подозревают и сразу назначают ЭхоКГ у всех детей в возрасте менее 6 месяцев с лихорадкой неясной этиологии длительностью как минимум 7 дней с лабораторными признаками системного воспаления.

Обследование по поводу подозрения на болезнь Кавасаки (СРП - C-реактивный протеин):

  • у младенцев в возрасте около полгода на 7 день лихорадки неизвестной этиологии выполняют лабораторное обследование и при выявлении признаков системного воспаления - ЭхоКГ, даже если ребенок не соответствует клиническим критериям;
  • симптомы, которые позволяют исключить болезнь Кавасаки, включают экссудативный конъюнктивит, поражение ротовой полости, буллезную или везикулярную сыпь и генерализованную лимфаденопатию;
  • дополнительные лабораторные критерии включают уровень альбумина, анемию согласно возрастным нормам, повышение уровня АЛТ, уровень тромбоцитов после 7 дней, лейкоцитоз, лейкоцитурию.

Лечение часто начинают до выполнения ЭхоКГ. Эхокардиографический диагноз считают положительным при применении этого метода, если обнаруживают любое из следующих состояний: яркость в периваскулярных зонах, отсутствие постепенного сужения коронарных артерий, снижение систолической функции ЛЖ, наличие митральной регургитации или перикардиального выпота.

Если результаты ЭхоКГ указывают на наличие болезни Кавасаки, лечение показано детям в течение 10 дней от начала лихорадки и позже при наличии клинических и лабораторных признаков (СРП, СОЭ) продолжающегося воспалительного процесса.

Визуализационные методы диагностики.

Трансторакальная ЭхоКГ - визуализационный метод выбора для диагностики аневризм и других аномалий коронарных сосудов при болезни Кавасаки; он показан, как только возникает клиническое подозрение на этот диагноз на основании соответствующей симптоматики. При необходимости дополнительную информацию получают с помощью других методов обследования. 3D-ЭхоКГ позволяет выявить тромбы в коронарных сосудах, однако этот метод обследования трудно выполним у детей с большей частотой сердечных сокращений. Радиоизотопная сцинтиграфия помогает исследовать наличие и оценить тяжесть поражения коронарных сосудов, однако ее применяют для оценки перфузии сердца у пациентов с персистирующими изменениями коронарных сосудов. МРТ-коронарная ангиография показана после лечения острого заболевания для визуализации стеноза коронарных артерий, тромбов и гиперплазии интимы в локализациях, которые трудно визуализировать другими методами, в частности дистальной части артерий или извилистых сосудов.

Лечение.

Традиционно краеугольным камнем лечения БК считалось введение IgG (препарат габриглобин) и аспирина в высоких дозах, хотя роль аспирина вызывает сомнения. Для лечения острой и рефрактерной болезни исследовали эффект от кортикостероидов. Результаты исследований показали, что комбинация IgG с кортикостероидами как лечение первой линии значительно снизило риск развития аномалий коронарных артерий по сравнению с монотерапией IgG. Если больные отвечают клиническим критериям, лечение начинают немедленно, не ожидая выполнения ЭхоКГ.

IgG предотвращает формирование аневризм коронарных артерий (АКА), эффективность зависит от дозы. Однократно вводят IgG в дозе 2 г / кг в интервале 10 дней от начала заболевания или позже, если пациент имеет персистирующую лихорадку, аневризмы или воспаления. Такой подход позволяет уменьшить частоту развития аномалий коронарных артерий с 25% до менее 5%; риск развития гигантских аневризм уменьшается до 1%. Механизм действия IgG неизвестен, возможно, он модулирует выделение цитокинов, влияет на активность Т-лимфоцитов и подавляет синтез антител.

Считается, что аспирин влияет на воспаление и предотвращает тромбоз, однако он не предотвращает развития АКА. Аспирин применяют в высокой дозе, разделенной на 4 приема, пока у больного будет фебрильная лихорадка в течение около 70 часов. После этого больной должен принимать аспирин в низкой дозе один раз в день до восьмой недели от начала болезни; если возникают или персистируют аномалии коронарных артерий, может возникнуть необходимость в длительном приеме аспирина. Учитывая опасность развития синдрома Рейе, больные, длительно получающих аспирин, должны получить вакцинацию против гриппа и ветряной оспы, следует избегать потенциального контакта с инфекционными больными.

Лечение рефрактерного (трудноизлечимого) течения болезни.

У примерно 10% пациентов болезнь рефрактерна для начального лечения (то есть лихорадка персистирует или возникает повторно через 36 часов после введения первой дозы IgG). Таким больным обычно вводят повторно IgG, хотя роль повторного введения IgG и другой дополнительной терапии (например, кортикостероидов, антагонистов TNF-а, обменного переливания плазмы и циклофосфана) остается точно неизвестной.

Больных с аневризмами небольшого или среднего размера лечат аспирином в режиме монотерапии или в комбинации с другими антитромбоцитарными препаратами, такими как клопидрогель или дипиридамол. Гепарин и варфарин показаны при наличии аневризм большого диаметра, а тромбоз коронарных артерий лечат тромболитиками в сочетании с аспирином и гепарином.

Главная