Хроническая болезнь почек

 Хронические болезни почек (ХБП) - важная причина заболеваемости и смертности во всем мире. В течение последних десятилетий распространенность ХБП постоянно растет. Этот показатель сопоставим во многих странах мира и составляет около 9-12% населения США, Австралии и Европы.

Особенно часто ХБП наблюдаются среди пожилых людей. Незначительные различия в показателях распространенности ХБП обусловлены этнической принадлежностью популяции страны, методом определения ХБП, формулой, которая используется для оценки скорости клубочковой фильтрации, и особенностями исследования.

Главными факторами, лежащими в основе прогрессивного роста распространенности ХБП, является старение населения, пандемия сахарного диабета (СД) 2 типа и других коморбидных состояний, в частности артериальной гипертензии (АГ). При этом некоторые широко применяемые лекарственные средства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), могут влиять на функцию почек. Известно, что НПВП могут приводить к острому поражению почек (ОПП), вызывая около 16% всех случаев почечной недостаточности (ПН), связанной с лекарствами. Кроме индукции обратной ПН, НПВП могут вызвать острый интерстициальный нефрит с гематурией, протеинурией и болью в боку, а также острый тубулярный некроз. В редких случаях возможно развитие почечного васкулита и острого папиллярного некроза.

Применение НПВП способно увеличивать риск ускоренного прогрессирования ХБП через иммунологические и неиммунологические механизмы. Иммунологические реакции, развивающиеся во время острой фазы, могут продолжаться и после развития первичного поражения почки. Итак, повторные эпизоды НПВП-индуцированного ОПП могут привести к ХБП или хроническому интерстициальному нефриту с ассоциированным интерстициальным фиброзом или хроническим папиллярным некрозом.

Хотя установлено, что НПВП характеризуются острыми побочными явлениями со стороны почек, хронические почечные эффекты вследствие приема этих средств описаны хуже. Единственным НПВП, связанным с хроническим негативным влиянием на почки, является фенацетин, который отозван с фармацевтического рынка из-за способности вызывать папиллярный некроз с последующим развитием ХБП.

В качестве основы нефротоксичности изучалась роль периодов полураспада этих препаратов. Эксперты высказали мнение, что НПВП с длинным периодом полураспада, скорее всего, вызывают нефротоксические эффекты вследствие длительного подавления простагландинов, что приводит к длительному снижению почечного кровотока, при этом в случае использования НПВП кратковременного действия почки имеют возможность восстановиться между приемом отдельных доз. Исследование связи между употреблением НПВП и развитием новых случаев ХБП является сложным, поскольку ХБП может предшествовать субклиническое повреждение почек. Большинство предыдущих исследований оценивали риск острой ПН или фокусировались на прогрессировании уже имеющейся ХБП, а не на развитии новых случаев.

Однако некоторые исследования выяснили, что длительное употребление НПВП вроде пироксикама приводит к повреждению почек, в т.ч. папиллярному некрозу. Интересно, что самый высокий риск ХБП наблюдался для пироксикама и кеторолака, которые также сопровождаются высоким риском других серьезных побочных явлений, в частности повреждений верхних отделов ЖКТ. Нефротоксичность особенно опасна для пациентов, у которых простагландины почек играют главную роль в поддержании перфузии почки. У этих лиц снижение образования простагландинов вследствие приема НПВП может уменьшать почечный кровоток и приводить к ПН. Исследование также выявило высокий риск ХБП у лиц, употреблявших мелоксикам и пироксикам на протяжении длительного времени, даже учитывая то, что этот анализ был ограничен небольшим количеством таких пациентов.

Следует отметить, что на сегодня ХБП не указывается среди вероятных побочных эффектов пироксикама или мелоксикама в описании этих средств. Риск ХБП растет на 28% и на 19% на каждый дополнительный месяц терапии мелоксикамом или пироксикамом в течение года до установления диагноза, хотя эта разница не достигла уровня статистической значимости. Полученные результаты также свидетельствуют об увеличении риска ХБП в 2,5 раза у пациентов, которые в течение короткого времени принимают кеторолак. Таким образом, этот мощный НПВП способен способствовать прогрессированию субклинической ХБП с развитием развернутой клинически выраженной болезни. И если большое количество НПВП назначается при хронических состояниях (остеоартрит, ревматоидный артрит), кеторолак показан только для кратковременного использования (максимум 5 дней при пероральном и 2 дня при введении) с целью лечения умеренной / сильной острой боли, в т.ч. послеоперационной.

В прошлом кеторолак также применялся в длительном лечении хронической раковой боли и болевых синдромов другого происхождения (например, при остеоартрите). За годы использования настороженность в отношении риска побочных явлений, особенно гастроинтестинальных кровотечений или язвы, в результате приема кеторолака росло. В связи с этим максимальная продолжительность употребления кеторолака была ограничена до нескольких дней. В описании характеристик этого лекарственного средства кеторолак противопоказан при повреждении почек умеренной и тяжелой степени (креатинин сыворотки больше 442 мкмоль / л) и у пациентов группы риска ПН вследствие потери объема циркулирующей крови или дегидратации.

Поскольку кеторолак является мощным ингибитором простагландинов, его осторожно применяют у пациентов с анамнезом болезней почек или нарушением любым образом функцией почки. Связанная с употреблением кеторолака почечная токсичность наблюдалась при гиповолемии и / или нарушениях кровотока в почке, так как в таких случаях простагландины играют важную роль в поддержании перфузии этого органа. В таком случае прием кеторолака способен привести к снижению количества почечных простагландинов, что увеличивает риск развития почечной недостаточности.

Взаимосвязь между употреблением пироксикама, мелоксикама или кеторолака и риском ХБП не зависит от наличия АГ. Однако некоторые исследования имеют несколько преимуществ и ограничений. Методология, используемая в них, в основном предусматривает анализ общей базы данных системы здравоохранения, так как преимуществом является однородность информации: выборка создается на основе рутинной медицинской помощи с участием всех семейных врачей региона.

Однако поскольку диагнозы устанавливаются часто семейными врачами, а не нефрологами, то вероятно, что некоторые из них являются неточными. Невозможно также исключить неправильную классификацию ХБП. Для предотвращения путаницы между ОПП и ХБП как индикаторов ХБП применяются только те коды, которые регистрируются более одного раза. Точной датой развития ХБП считается день регистрации первого оказания медицинской помощи по этому поводу. Однако между нарушением функции почек и регистрацией ХБП может пройти определенное время, поэтому авторами тщательно рассматривается временной промежуток 1 год до установления диагноза. В основном же невозможно определить стадию ХБП, поскольку необходимых для этого результатов лабораторных обследований нет.

В то время как острые почечные расстройства, ассоциированные с НПВП, широко исследуются, хроническим расстройствам уделяется мало внимания. Однако результаты исследования показывают разный риск хронического повреждения почек для различных НПВП. Длительный прием НПВП с длинным периодом полураспада (оксикамы) ассоциируется с повышенным риском ХБП. При этом с ростом вероятности развития ХБП связано кратковременное употребление кеторолака, который может действовать как триггер ухудшения функции почек у пациентов с субклинической ХБП.

главная