Несовершенный остеогенез

Клинические проявления несовершенного остеогенеза  зависят от типа заболевания, а также могут отличаться в пределах одного типа. Важнейшим симптомом несовершенного остеогонеза является очень большое количество низкоэнергетических переломов костей, порой переломы происходят во время сна.

Другими очень характерными симптомами являются: остеопороз (определяется многими факторами, но он не является основой болезни) и кондуктивная / смешанная потеря слуха с поздней манифестацией (в 20-30 лет) в результате фиксации основы стремени и микропереломов слуховых косточек.

К другим клиническим симптомам в зависимости от типа заболевания относят:

- Голубые / серо-голубые склеры ( blue sclerae ) - не является патогномоническим симптомом, но это очень характерно для несовершенного остеогонеза;

- Низкорослость;

- Скелетные деформации: саблевидные деформации длинных костей, уплощение черепа ( platycephalia ), искривление позвоночника (чрезмерный кифоз, сколиоз), бочко-, воронко-или килевидная грудная клетка, треугольная форма лицевого скелета;

- Несовершенный дентиногенез (dentinogenesis imperfecta ), который иногда является основой для выделения подтипов заболевания: А - без нарушения дентиногенеза, B - с нарушением дентиногенеза;

- Ограничение способности двигаться и самостоятельно себя обслуживать, в том числе полная инвалидность;

- Чрезмерное растяжение связок;

- Общая дистония мышц;

- Рестрикционная вентиляционная недостаточность за счет деформации грудной клетки;

- Запоры;

- Дефицит массы тела или ожирение.

 

Диагностика.

Несмотря на детальное изучение генетической основы и путей наследования болезни, диагностика несовершенного остеогонеза продолжает базироваться на клинической картине заболевания. Молекулярное исследование (для выявления соответствующих мутаций) возможно, однако препятствиями являются недоступность этих методов и их высокая цена.

 В то же время наличие мутаций не является достаточным фактором для установления диагноза и никоим образом не влияет ни на терапевтический процесс, ни на решение о начале медикаментозного лечения. Это связано с невыясненной зависимости генотипа и фенотипа. Степень тяжести заболевания остается главным критерием оценки больных несовершенным остеогонезом.

Молекулярные исследования могут быть очень полезными в пренатальной диагностике для подтверждения клинического диагноза у больных с врожденным несовершенным остеогонезом, что обусловлено значительным сокращением расходов на определение одной, уже известной мутации, ранее обнаруженной у родителей или у братьев и сестер.

Новая классификация несовершенного остеогенеза ожидалась в течение длительного времени. Сегодня мы являемся свидетелями эволюции взглядов и систематического пересмотра типов КА. Современная классификация и терминология несовершенный остеогонез отражает значительный прогресс в области генетических исследований этого заболевания. Точное определение мутаций и молекулярная диагностика очень важна с познавательной и научной точки зрения, а также в аспекте генетического консультирования и прогнозирования.

В новой пересмотренной классификации существенно упорядочены механизмы болезни и прежде всего подчеркнута важность клинических симптомов в практическом подходе к несовершенному остеогенезу. Следует еще раз отметить, что несовершенный остеогонез не предусматривает значительной согласованности между генотипом, фенотипом и клинической формой. Вот почему фенотип (увеличение количества симптомов) и прогрессирование заболевания играют решающую роль в принятии решений относительно лечения, выбора и длительности фармакотерапии, ортопедического лечения, физиотерапии и реабилитации. 

 

Классификация и симптоматика. 1-3 типы несовершенного остеогенеза.

Согласно прежней классификации, которая основывается на клинических и рентгенологических критериях, различают четыре типа несовершенного остеогенеза . Все они имеют автосомнодоминантный тип наследования. Хотя впоследствии лабораторные исследования усовершенствовались, однако предложенная классификация используется до сих пор. Недавно были добавлены новые типы несовершенного остеогонеза с V по XI с автосомнорецессивным типом наследования. Они характеризуются иными критериями, чем типы I-IV (OMIM (медицинская база данных, в которой собирается информация об известных заболеваниях с генетическим компонентом) 166200, 166210, 259420, 166220). Клинически рецессивные формы несовершенному  остеогонезу подобны несовершенному остеогонезу типа I и III, однако больные имеют белые склеры.

Первый тип несовершенного остеогонеза является легкой формой заболевания. Переломы возникают постнатально, обычно частота переломов снижается или даже прекращается после периода полового созревания. Риск переломов при несовершенном остеогонезе 1 типа возрастает после наступления менопаузы у женщин и после 60-летнего возраста у мужчин.

Больные с I типом несовершенного остеогонеза имеют голубые склеры, повышенную склонность к кровоизлияниям. Может регистрироваться снижение слуха или гипермобильный синдром. Наблюдается незначительная задержка роста и легкие деформации длинных трубчатых костей. На основании наличия или отсутствия несовершенного дентиногенеза выделяют  подтипов А и В.

 

Несовершенный остеогонез II типа сопровождается очень высокой перинатальной смертностью, случаи выживания до года и дольше не регистрировались. Такие дети часто рождаются недоношенными и не соответствуют своему гестационному возрасту. Нижние конечности находятся в положении лягушки: с согнутыми конечностями в коленных суставах и отведенными бедрами.

На рентгенограммах длинные трубчатые кости имеют выраженный остеопороз, признаки внутриутробно перенесенных переломов и аномального моделирования. Череп с выраженной замедленной минерализацией и широкими родничками. Склеры серо-голубые. Кости состоят в основном из костной ткани без гаверсовых каналов или беспорядочного расположения пластинок.

 

Несовершенный остеогонез III типа известен как прогрессирующий деформирующий вариант. Большинство больных с 3 типом  в детстве имеют тяжелую форму дисплазии костей. Клиническая картина заболевания при рождении может быть похожей на легкий вариант несовершенного остеогонеза II типа. Они имеют чрезвычайно хрупкие кости, у них регистрируют до сотни переломов на протяжении всей жизни. Длинные трубчатые кости легко деформируются от нормального напряжения мышц и вследствие перенесенных переломов. Эти люди имеют выраженную задержку роста.

Почти у всех больных с несовершенным остеогонезом III типа развивается сколиоз.

Рентгенологически - широкие метафизы, наслоения по типу «попкорна» в зонах роста в дополнение к остеопорозу. Больные нуждаются в интенсивной физической реабилитации и ортопедической помощи. Многие из них прикованы к инвалидной коляске.

Исследование минеральной плотности костной ткани.

Исследование минеральной плотности костной ткани (МПКТ) поясничного отдела позвоночника с помощью DXA метода выполняется для всех возрастов по различной степени тяжести несовершенного остеогенеза . Определение МПКТ помогает при установлении диагноза в случае легких форм  и облегчает длительные наблюдения при умеренных и тяжелых формах.

Существует прямая зависимая связь между показателями Z-критерия и тяжестью заболевания . Диапазон Z-критерия у лиц с I типом находится в пределах от -1 до -2 SD, при IV типе - в пределах от -2 до -4 SD, а при III типе - от -3 до -6. Дети с ОС VII типа имеют показатели Z-критерия в диапазоне от -6 до -7. Важно помнить, что Z-критерий позволяет сравнить содержание минеральных веществ в костной ткани с показателями кости с нормальной структурой матрикса и нормальным распределением в нем кристаллов. У больных с несовершенным остеогонезом различные мутации приводят к неоднородному отложению кристаллов на измененной структуре матрикса, что в свою очередь, снижает минеральную плотность.

Однако регистрируются случаи высоких показателей МПКТ при DXA у больных с несовершенным остеогонезом, при которых МПКТ выше по сравнению с данными других больных с несовершенным остеогонезом. Эти случаи были связаны с увеличением минерализации кости и сопровождались повышенной хрупкостью костей. Повышение минерализации костного матрикса является ценным объяснением, почему частота остеопороза ниже, чем ожидается при несовершенном остеогонезе у взрослых.

DXA в настоящее время является стандартным методом измерения МПКТ с целью диагностики и последующего наблюдения за больными с большинством костных заболеваний. Тем не менее DXA не измеряет качество костной ткани, включающее в себя такие показатели, как геометрия кости, гистоморфометрия и механические свойства. Еще одним ограничением является то, что DXA не может достоверно разграничить кортикальную и трабекулярную костную ткань. Кроме того, измерения с помощью DXA невозможны после хирургического вмешательства (например, кифопластики, хирургической стабилизации позвонков), а наличие дегенеративных заболеваний и переломов тел позвонков усложняет анализ показателей DXA. В этих случаях оценка МПКТ в области проксимального отдела бедренной кости, где преобладает кортикальная костная ткань, является единственной возможной зоной для измерения.

Структурный анализ бедренной кости (HSA) используется для оценки прочности кости и включает исследование поперечного среза момента инерции (CSMI), площади поперечного среза (CSA) и индекса силы бедра (FSI). Данные показатели коррелируют с распределением костной массы и возникновением переломов. Специалисты в последнее время указывали на преимущества сочетания показателей МПКТ и анализа бедренной кости с помощью DXA у взрослых больных с несовершенным остеогонезом. CSA и CSMI могут быть особенно полезными средствами при оценке прочности шейки бедренной кости при.

Сегодня появился относительно новый метод оценки объемной МПКТ и измерения структуры костной ткани - высокоточная периферическая компьютерная томография (HRpQCT). HRpQCT представляется перспективным инструментом для неинвазивной оценки структуры кости у взрослых больных с несовершенным остеогонезом.

Исследуются лучевая и большеберцовая кости. У больных с легким течением несовершенного остеогонеза при HRpQCT определяется снижение плоскостной, объемной МПКТ, площади кости и количества трабекул по сравнению с группой здоровых лиц. Изменения костной структуры при средней и тяжелой форме  сегодня с помощью HRpQCT не исследованы.

 

Следует заметить, что на сегодняшний день не существует препаратов для лечения несовершенного остеогонеза. Задачи лечения включают увеличение МПКТ, снижение частоты переломов, уменьшение болевого синдрома, увеличение мобильности, а также увеличение роста.

Главная