Гипокалиемия

Гипокалиемия возникает вследствие патологических потерь калия, перемещения ионов через клеточную мембрану или недостаточного поступления с пищей. Гипокалиемию (уровень калия в сыворотке крови менее

3,6 ммоль / л) обнаруживают у 21% госпитализированных больных и у 2-3% амбулаторных больных. Частая этиология - патологические потери калия. Поскольку почки могут значительно снизить выведение калия в ответ на снижение поступления калия с пищей, этот фактор редко бывает единственной причиной гипокалиемии, однако он часто способствует развитию гипокалиемии у госпитализированных пациентов.

Почечные потери.

Частая причина гипокалиемии почечной этиологии - действие диуретиков. При применении в одинаковой дозе хлорталидон может быстрее вызвать гипокалиемию, чем гипотиазид (гидрохлоротиазид), который назначают очень широко. Тяжесть вызванной диуретиками гипокалиемии зависит от дозы и обычно она бывает легкой степени (3-3,5 ммоль / л), хотя может быть серьезнее, если вызвана многими факторами (например, потерями из ЖКТ).

Потери из ЖКТ.

Еще одним частым фактором гипокалиемии являются потери из ЖКТ, особенно у стационарных больных. При потерях из верхних отделов ЖКТ механизм гипокалиемии косвенный и вызван реакцией почек на алкалоз. Поскольку часть калия выделяется через толстый кишечник, потери через нижние отделы ЖКТ в форме персистирующей диареи могут вызвать гипокалиемию и сопровождаться гиперхлоремическим ацидозом.

Обследование и лечение пациента с гипокалиемией.

Общие принципы.

Гипокалиемия часто бывает бессимптомной. Обследование начинается с выявления симптоматики или патологических изменений, требующих ургентного лечения: мышечная слабость или сердцебиение, изменения на ЭКГ, тяжелая гипокалиемия (больше 2,5 ммоль / л), быстрое развитие гипокалиемии, сопутствующая патология сердца или цирроз. Большинство случаев нарушения сердечного ритма на фоне гипокалиемии случаются у пациентов с имеющейся патологией сердца. Раннее выявление трансмембранного переноса ионов калия играет важную роль, так как это может повлиять на лечение. Также важно диагностировать и скорректировать сопутствующую гипомагниемию, потому что уменьшение содержания магния препятствует восстановлению содержания калия и может усугублять нарушения ритма, вызванные гипокалиемией.

Обследование по поводу гипокалиемии.

При диагностике наблюдают аутосомно-рецессивные расстройства транспорта ионов в канальцах почек. Синдром Барттера и синдром Джительмана (встречается гораздо чаще) обусловлены нарушением реабсорбции хлорида натрия. При синдроме Барттера дефект содержится в восходящей части петли Генле, а при синдроме Джительмана - в дистальных канальцах. При обоих синдромах нарушения реабсорбции хлорида натрия приводит к умеренному снижению ОЦК и, в свою очередь, к повышению выделения ренина и альдостерона и, соответственно, к потере ионов калия и водорода.

Алгоритм обследования по поводу гипокалиемии.

Анамнез и физикальное обследование.

Во время сбора анамнеза обращают внимание на возможную потерю калия через ЖКТ, медикаменты, которые принимает больной, и оценивают сопутствующую кардиологическую патологию. Если в анамнезе имеется паралич, гипертиреоз, лечение инсулином или агонистами, возможно трансмембранное перемещение электролитов, которое может привести к редистрибуционной гипокалиемии. Во время физикального обследования фокусируются на аритмиях и неврологической симптоматике, диапазон которой может достигать от общей слабости до восходящего паралича.

Лабораторное обследование и ЭКГ.

Диагноз гипокалиемии подтверждают с помощью повторного определения уровня калия в сыворотке крови. Другие необходимые лабораторные тесты: уровень глюкозы и магния в сыворотке крови, уровень электролитов и креатинина в моче, кислотно-щелочное равновесие. Точный метод оценки суточной экскреции калия с мочой - собрать суточную мочу для определения уровня калия в норме. В ответ на гипокалиемию почки выделяют не более 15-30 ммоль / л калия в день. Более практичный подход заключается в подсчете соотношения калия в обычном образце мочи - коэффициент более 1,5 мэкв / ммоль (13 мэкв / г) указывает на потерю калия почками. Если во время первичного обследования не выявлена причина гипокалиемии, обследуют функцию щитовидной железы и надпочечников.

Обычно первым проявлением гипокалиемии на ЭКГ является снижение амплитуды зубца Т. Дальнейшее прогрессирование гипокалиемии может привести к депрессии интервала ST, инверсии зубца Т, удлинению интервала PR и появлению зубцов U. Аритмии, связанные с гипокалиемией: синусовая брадикардия, желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, torsade de pointes (трепетание желудочков). Хотя по мере снижения концентрации калия в сыворотке крови риск развития изменений на ЭКГ и аритмии растет, эти изменения не позволяют достоверно оценить состояние больного, поскольку у некоторых пациентов с тяжелой гипокалиемией изменений на ЭКГ нет.

Лечение гипокалиемии.

Основная цель лечения - предотвращение развития потенциально опасных для жизни нарушений проводимости миокарда и нейромышечных дисфункции путем восстановления безопасного уровня содержания калия в сыворотке крови. Дальнейшее восстановление содержания калия можно проводить медленнее, обратив больше внимания на диагностику и лечение первичной патологии. По данным экспертов, у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или инфарктом миокарда уровень калия в сыворотке крови должен достигать как минимум 4 ммоль / л.

Во время лечения очень важно обеспечить тщательный мониторинг состояния пациента, поскольку дополнительный калий является частой причиной гиперкалиемии у госпитализированных пациентов. Риск развития "рикошетной" гиперкалиемии выше при лечении редистрибуционной гипокалиемии. Поскольку концентрация калия в сыворотке крови снижается примерно на 0,3 ммоль / л на каждое снижение общего содержания калия в организме на 100 ммоль, у пациентов с патологическими потерями и снижением поступления калия можно определить дефицит калия. Например, снижение уровня калия в сыворотке крови с 3,8 до 2,9 ммоль / л примерно соответствует снижению общего содержания калия в организме на 300 ммоль. Если потери калия продолжаются, его нужно пополнять. Аналогично корректируют сопутствующую гипомагниемию.

Если гипокалиемия связана с применением диуретиков, может быть эффективной их отмена или снижение дозы. Другой подход, если нужно лечить сопутствующую патологию, заключается в применении ингибитора АПФ, ингибитора рецепторов ангиотензина, -блокатора или калийсберегающие диуретики, поскольку каждый из этих препаратов связан с повышением уровня калия в сыворотке крови.

У пациентов с гипокалиемией легкой степени важно повысить потребление калия с пищей, особенно при наличии в анамнезе гипертонической болезни или патологии сердца. Однако эффективность повышенного потребления калия с пищей ограничено, поскольку большинство ионов калия, содержащиеся в пищевых продуктах, связаны с фосфатами, тогда как большинство случаев гипокалиемии свидетельствует о дефиците хлоридов и лучше реагирует на введение хлорида калия.

Поскольку в результате введения калия повышается риск развития гиперкалиемии и может возникнуть боль и флебит, этот метод коррекции содержания калия резервируют только для пациентов с тяжелой гипокалиемией, соответствующими изменениями на ЭКГ или имеющейся симптоматикой гипокалиемии, а также для больных, которые не могут принимать калий орально. С помощью орального приема калия можно быстро скорректировать гипокалиемию, однако быстрого результата можно достичь, объединив оральное (например, 20-40 ммоль) и внутривенное введение калия.

Если калий вводят внутривенно, обычно растворяют 20-40 ммоль калия в 1 л физраствора. Скорость введения не должна превышать 20 ммоль / ч., хотя в неотложных случаях возможно быстрее введение через центральный венозный катетер. Если скорость введения превышает 10 ммоль / ч., нужен постоянный кардиомониторинг. У детей доза составляет 0,5-1,0 ммоль / л / кг / ч. (максимальная - 40 ммоль). Калий нельзя вводить в растворе глюкозы, поскольку стимулируемое глюкозой выделение инсулина может усилить гипокалиемию.

В неургентных случаях гипокалиемии больные должны принимать по 40-100 ммоль калия в день орально в течение нескольких дней или недель. Для профилактики развития гипокалиемии у людей с постоянными потерями, например при лечении диуретиками или при гиперальдостеронизме, обычно достаточно приема 20 ммоль калия в день.