Печеночная энцефалопатия

Комплекс неврологических нарушений, связанных с патологией печени, называют печеночной энцефалопатией (ПЭ). Причинами могут быть гепатит, печеночный рак, алкоголь, инфекции, операции и многие другие. Стрессорные состояния, например желудочно-кишечное (ЖК) кровотечение или инфекционный процесс, ускоряют развитие ПЭ. С этим диагнозом взаимосвязано повышение уровня аммония.

У многих больных ПЭ вызывается ЖК кровотечением. Она является синдромом обратного или прогрессирующего неврологического дефицита, вторичным по заболеванию печени. Этиология такой ПЭ не вполне понятна. Состояние ассоциируется с выраженной гепатоцеллюлярной дисфункцией, портальной гипертензией, шунтированием крови вне системы воротной вены и потреблением очень протеинизованой пищи. Ядовитые побочные азотистые соединения белков поглощаются из кишечника, не поддаются адекватной детоксикации в печени и попадают в системный кровоток, что и приводит к энцефалопатии. У 60-80% больных циррозом она часто ассоциируется с высоким уровнем аммония в крови.

ЖК кровотечение или высокое содержание белка в диете часто ускоряют развитие энцефалопатии, которая вызвана ростом количества азотистых соединений, синтезированных бактериями толстого кишечника. Ее усиливают агрессивное использование диуретиков и ассоциированные электролитные нарушения, а также сопутствующий алкалоз, при котором возрастает пропорция циркулирующего аммония. Последний проникает через гематоэнцефалический барьер.

Симптомы.

Основным симптомом является прогрессирующая дезориентация, которая может привести к ступору и коме. Время от времени при энцефалопатии обнаруживают преходящие очаговые неврологические симптомы. Также имеются гиперрефлексия, мышечная ригидность и астериксис. Печеночный плесневой запах изо рта связан с наличием меркаптанов в крови. Иногда наблюдают отек головного мозга.

Больные часто госпитализируются по поводу острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ с отягощенным анамнезом по алкоголизму и алкогольному поражению печени. В госпитале проводят эндоскопию и иные соответствующие мероприятия, после которых и выявляется ПЭ. Такие больные обычно сонливы и недоступны для вербального контакта, в ответ на болевые раздражители отдергивают конечности, имеется двустороннее повышение сухожильных рефлексов.

Диагностика.

Диагностику начинают с изучения анамнеза, в котором обнаруживаются заболевания печени. Провоцирующими факторами ПЭ являются ЖК кровотечения, инфекции, усиленный диурез, применение бензодиазепинов и др. Проявляется ПЭ нарушением цикла "сон - бодрствование", в крови повышен уровень аммония. Сам диагноз ПЭ является диагнозом исключения.

Диагностические мероприятия при ПЭ:

  • общий анализ крови;
  • азот мочевины сыворотки / креатинин;
  • АСТ / АЛТ;
  • лактатдегидрогеназа;
  • билирубин;
  • глюкоза;
  • аммоний;
  • анализ ликвора после спинномозговой пункции.

Дифференциальная диагностика.

Наиболее вероятные расстройства, которые включают в диагностический поиск – это алкогольный делирий, синдром отмены алкоголя, энцефалопатия Вернике, гепаторенальный синдром, инфекционный процесс (менингит, перитонит). Дезориентация может быть не только при ПЭ, но и при алкогольном делирии, но при ПЭ больные больше дезориентированы, чем возбуждены, и не демонстрируют симптомов симпатикотонии. Энцефалопатия Вернике возможна у больных с недостаточностью тиамина, которые получают в / в глюкозу.

Лечение.

Лечат ПЭ путем идентификации и устранения провоцирующих факторов, поэтому у таких больных исключают ЖК кровотечение и минимизируют содержание белка в диете. Из терапии исключают седативные агенты или транквилизаторы. Осуществляют введение лактулозы, которая снижает содержание аммония в организме. Это в основном осмодиуретики, которые окисляют содержание толстого кишечника, в результате чего снижается абсорбция этого токсичного азотного агента, а также подавляют его синтез микрофлорой. Антибиотики (неомицин, ампициллин и рифампицин) также снижают уровень аммония путем уничтожения уреазопродуцирующих бактерий толстого кишечника.

Лечение ПЭ:

  • коррекция провоцирующих факторов (предотвращение рецидива кровотечения, инфекции и др.);
  • защита дыхательных путей, при необходимости интубация;
  • применение лактулозы с целью предотвращения абсорбции и облегчения экскреции аммония (дозу титруют из расчета, чтобы у больного было не более 2-4 эпизодов стула в сутки);
  • диета с пониженным содержанием белка;
  • применяют неомицин для стабилизации кишечной флоры.

 

 

Главная Заболевания печени